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确定感染性心内膜炎的诊断（一）背 景
　　只有外科手术或尸检才能直接发现感染性心内膜炎的赘生物，是"金标准"。虽然心脏超声检查的检查结果是感染性心内膜炎的主要诊断标准之一，但心脏超声结果可出现假阳性和假阴性，因此不是绝对的标准。同样，血培养作为诊断感染性心内膜炎的另一个主要标准，也有类似的情况。

（二）证 据
　　Von Reyn等在1981年提出了一套感染性心内膜炎的诊断标准，根据此标准可将患者分为确定诊断、可能诊断、可疑诊断和排除诊断，但当时心脏超声还没有广泛应用。1994年，Durack等制定了一套新的感染性心内膜炎的诊断标准，与Von Reyn的诊断标准不同，该标准不但包括了心脏超声检查的结果，而且还引入了主要标准和次要标准的概念(表2.4、3.5)。此后许多研究，在经金标准(外科手术或尸检的病理结果)确诊的感染性心内膜炎患者中，对这两套诊断标准进行了比较。均表明Duke标准较Von Reyn标准的敏感性高(33-74%)。人们普遍认为心脏超声的引入是导致Duke标准的敏感性高于Von Rey标准的主要因素，但Duke标准与结合超声资料的Von Reyn校正标准相比，duke标准敏感性仍较高。一般来讲，敏感性增加，特异性往往下降。但是已完成的两项研究表明，Duke标准的特异性很好。在感染性心内膜炎流行病学调查和临床研究中，这两种诊断标准有助于确定病例的入选。
　　确定的感染性心内膜炎 病理标准:1. 培养或组织学检查心内的赘生物、脱落的赘生物或心内脓肿的标本，发现病原微生物或2.病理损害，经组织学检查确定为活动性内膜炎所致的心内赘生物或心内脓肿 临床标准(使用表2.5中所列的定义) 2个主要标准或 1个主要标准+3个次要标准或 5个次要标准
　　感染性心内膜炎的可疑诊断 患者的临床资料不足以明确感染性心内膜炎诊断，也不足以排除感染性心内膜炎诊断排除诊断： 患者已明确诊断为其它疾病(临床表现与感染性心内膜炎相似)或 经4天或更短时间的抗生素治疗，心内膜炎症状完全消失或 经4天或更短时间抗生素治疗后，外科手术或尸检中没发现感染性心内膜炎的病理证据

　　主要标准：血培养阳性 在两次血培养中均分离出可致感染性心内膜炎的典型的微生物，如草绿色链球菌、Boris链球菌、HACEK族细菌或社区获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌(在缺乏明确病灶时)或 持续血培养阳性的定义为： (1)间隔12小时以上的多次血培养阳性或 (2)间隔至少1小时的3次血培养全部阳性或4次及4次以上培养中大部分阳性。心内膜受累的证据 心脏超声检查异常 (1)在瓣膜、瓣环或返流血液冲击的部位或移植的瓣膜上发现振动的块状物，不能用其它的解剖常识解释 (2)脓肿 (3) 部分人工瓣膜出现断裂。 新出现的瓣膜返流(以前存在的杂音强度改变或加重)。
　　次要标准 ·易患因素：心脏病基础或静脉吸毒史。 ·发热：≥38℃(100.40F)。 ·血管征象：大动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、janeway损害。 ·免疫学异常：肾小球肾炎、Osler小结、Roth斑、类风湿因子阳性。 ·微生物学的证据：血培养阳性(但与前述的主要标准不相符a)或反映与感染性心内膜炎相关的微生物活动性感染的证据b。 ·心脏超声心内膜炎异常但不够前述的主要诊断标准
　　HACEK=嗜血杆菌SPP、放线共生杆菌、心杆菌、埃肯菌、SPP和金氏菌
a、除外单次凝固酶阴性葡萄球菌阳性或不引起感染性心内膜炎的微生物培养阳性。
b、Cox感染性心内膜炎lla burnetil 和Bortonella spp的血清学阳性可作为主要标准。

结 论 推荐级别
●通过外科手术或尸检获取病理标本或培养物，经证实后确定感染性心内膜炎的诊断 A
●在无外科手术或尸检标本的情况下，可以根据Duke标准(主要和次要标准)明确感染性心内膜炎诊断(可信度在95%以上)。 A
●感染性心内膜炎的排除诊断标准特异性很高，但一般需要一段观察时间。 A
●是否需开始抗生素治疗取决于对患者的临床综合评估，而不是单纯依靠Duke标准。（在收集完临床资料之前往往需要作出治疗决策） B